Plasma rico em plaquetas (PRP) é uma nova tecnologia focada em melhorar a resposta de cicatrização após a lesão de diferentes tipos de tecidos. O PRP é preparado pela retirada de sangue periférico dos pacientes e centrifugação para obter uma amostra altamente concentrado de plaquetas, que sofrem degranulação para liberar fatores de crescimento, com propriedades curativas. Ele também contém plasma, citocinas, trombina, e outros fatores de crescimento que estão implicados em processos de cicatrização e tem propriedades biológicas inerentes e adesivo. O concentrado preparado é então injetado de volta para o paciente no local de morbidade. Isso pode ser intralesionais, intra-articular, ou em torno do tecido lesionado. Preparações de PRP têm sido usados terapeuticamente em diversas áreas da medicina com resultados promissores no campo da medicina esportiva e ortopedia.

autores: NISO BALSINI, CARLOS EDUARDO SARDINHA, NISO EDUARDO BALSINI

INTRODUÇÃO

No consultório do cirurgião de joelho é freqüente a presença da instabilidade crônica por rotura do LCA, acompanhada de lesões associadas ou não. Se indicada a cirurgia, a decisão pelo enxerto mais adequado para a reconstrução em cada caso é quase impossível quando esta se baseia tão-somente nos dados da literatura, que são controversos. Um estudo comparativo entre os métodos utilizados é a melhor conduta para obter a resposta quanto à indicação de cada técnica.

De 1991 a 1994 a reconstrução do LCA em nossa clínica foi realizada com o uso do enxerto do tendão patelar (osso-tendão-osso), sempre por videoartroscopia e por via ambulatorial. Depois de 1994 realizamos a reconstrução também com o enxerto duplo do tendão do semitendinoso e gracilis (quádruplo).

As motivações para a variação de técnica foram as complicações ocorridas com o tendão patelar, como corte do enxerto pelo parafuso de interferência, rotura da cortical femoral posterior, divergência do parafuso femoral com migração articular do mesmo e fratura da patela, todas vivenciadas pelo próprio autor(1-10).

Procurávamos a técnica mais adequada (para a cirurgia ambulatorial), menos agressiva ao paciente e com menor índice de complicações, em função do esquema do trabalho em regime ambulatorial que havíamos adotado.

MATERIAIS E MÉTODO

Realizamos trabalho comparativo entre os dois métodos, tendo como base 100 joelhos com instabilidade anterior crônica, sendo avaliados 50 pacientes de reconstrução do LCA com o enxerto do tendão patelar, operados entre julho de 1991 e setembro de 1994 (total de 71 joelhos) e 50 pacientes com o enxerto duplo do tendão do semitendinoso e gracilis, operados entre novembro de 1994 e fevereiro de 1997 (total de 90 joelhos).
Entre estes casos não se incluem lesões associadas maiores do que rotura meniscal. Foram afastados da avaliação todos os casos que apresentavam lesão condral ou osteocondral ou instabilidade periférica associada.

Na série do TP, 42 pacientes apresentaram lesão meniscal (82%), sendo 27 do menisco medial (65%), seis no lateral (14%) e oito lesões duplas (20%). Quarenta e sete pacientes pertenciam ao sexo masculino (94%) e três ao feminino (6%). A idade máxima foi de 47 anos, a mínima de 22 anos, com média de idade de 31 anos. Dentro desta série, temos uma atleta profissional (judô) e uma atleta semiprofissional, sendo os demais pacientes pertencentes à classe de atletas recreacionais. Todos procuraram o consultório porque tinham como aspiração o retorno ao esporte de eleição.

Na série do ST/GR, 43 pacientes apresentaram lesão meniscal (90%), sendo 25 do menisco medial (50%), oito do lateral (16%) e três roturas meniscais duplas (6%). Foi realizada sutura meniscal em um caso de rotura no corpo e corno posterior do menisco medial, pela técnica inside-out.

A idade máxima foi de 48 anos, mínima de 19 anos, com média de 29 anos. Quarenta e seis pacientes pertenciam ao sexo masculino (92%) e quatro ao feminino (8%). Um atleta profissional (futebol) está incluído nesta série, com duas atletas semiprofissionais e os demais integrantes da categoria recreacional.

O seguimento maior foi de quatro anos e 11 meses para a série do TP e dois anos e seis meses para o enxerto ST/GR. O menor seguimento foi de dois anos e três meses para o TP e de 11 meses para o ST/GR. Todas as cirurgias foram realizadas por videoartroscopia pelo mesmo cirurgião, em regime ambulatorial, sob anestesia peridural.

Técnica cirúrgica

Tendão patelar (osso-tendão-osso): utilizamos a técnica por videoartroscopia, assimilada de Burton Nisonson, do Lenox Hill Hospital de Nova York, NY, EUA, com fixação do enxerto no fêmur e na tíbia com parafuso de interferência de 9mm(11,12)

Procuramos em todos os casos respeitar os pontos isométricos na perfuração do túnel tibial e femoral (figs. 1 e 2).

Tendão duplo do semitendinoso e gracilis: utilizamos a técnica assimilada de Lonnie Paulos e Thomas Rosen-berg(13), do Hospital for Specialty Surgery, Salt Lake City, Utah, EUA. No lugar do Endobutton ou da âncora Mitek, para a fixação do enxerto no fêmur, utilizamos pequena placa de um furo, com medida de 10 x 12mm, que cumpre o mesmo papel de ancoragem. Utilizamos fio Ethibond nº 5 (figs. 3 e 4).

O sucesso da cirurgia depende da retirada precisa do enxerto e sua sutura adequada, em duplo laço.

Reabilitação

Aplicamos o protocolo de reabilitação de Shelbourne(14,15) para ambos os métodos, com a diferença de não se trabalhar a recuperação da extensão final nas três primeiras semanas para o pós-operatório do enxerto do ST/GR. Com 48 horas o paciente é liberado para iniciar o trabalho de recuperação da amplitude de movimento à beira da mesa e à parede, como também é liberado para carga parcial tanto quanto tolerada. Em ambas as séries deste trabalho, mantivemos imobilização descontinuada pelo período de 10 dias até a retirada de pontos. A carga total só foi permitida com quatro semanas, alguns pacientes sendo liberados com três semanas, dependendo de derrame articular, trofismo muscular e motivação pessoal.

A reabilitação foi sempre dirigida no sentido de recuperação da ADM, equilíbrio, tônus, massa muscular e agilidade.

Avaliação

Na comparação entre os dois métodos foi utilizado o protocolo do IKDC (International Knee Documentation Committee) (quadro 1) aplicando sete variáveis de avaliação, como análise subjetiva do paciente, sintomas presentes, amplitude de movimento, exame ligamentar para identificar frouxidão, achados compartimentais como descrito no protocolo, para identificação de crepitação femoropatelar, crepitação do compartimento medial e crepitação do compartimento lateral, achados radiográficos e testes funcionais. No trabalho também foi avaliada a força muscular do quadríceps e dos flexores no momento do exame.

RESULTADOS

Para a avaliação subjetiva (variável nº 1), que define o desempenho do paciente no pós-operatório avançado, obtivemos pontuação positiva de 88% para o TP e 90% para o ST/GR, que caracteriza o joelho subnormal. Destes pacientes, 79% da série do TP retornaram ao esporte, o mesmo acontecendo com 81% do ST/GR.

Com relação aos sintomas (variável nº 2), 18 pacientes (36%) queixavam-se de alguma dor anterior no joelho na série do TP, mais relacionada com a femoropatelar. Na série do ST/GR este número caiu para 12%, quase sempre relacionada à presença do parafuso tibial(16,17).
A amplitude de movimento (variável nº 3) esteve comprometida por limitação da extensão final em oito pacientes da série do TP (16%), sendo sete com limitação de até 5º e um com limitação importante de até 15º(18-20).

Este último paciente apresentou a lesão do “ciclope”, foi tratado cirurgicamente por videoartroscopia com desbridamento da lesão e plastia da região intercondiliana, evoluindo para a extensão completa e se constituindo em bom resultado. Um paciente apresentou limitação da flexão final em seus últimos 15º. Na série do ST/GR, a amplitude ficou comprometida por limitação da extensão final em até 5º em um paciente (2%).
O exame ligamentar (variável nº 4) mostrou resultados excelentes em 39 pacientes (78%) e bons em 11 pacientes (22%) na série do TP. Já na série do ST/GR os resultados foram excelentes em 38 pacientes (76%), com 12 bons (24%).

Os resultados avaliados como excelentes foram aqueles que apresentaram Lachman manual negativo, enquanto bons resultados foram aqueles em que tínhamos o Lachman manual positivo de até uma cruz, com joelhos subjetivamente estáveis (frouxidão sem instabilidade). Em ambas as séries não tivemos nenhuma abertura em valgo ou varo, mesmo porque, como citado anteriormente, fo-ram retirados da avaliação todos os casos que apresentavam instabilidade periférica concomitante.

Em todos os casos, o pivot shift do pré-operatório foi anulado.

Os achados compartimentais (variável nº 5) mostraram haver crepitação patelofemoral não correlacionada com o exame clínico pré-operatório em oito pacientes da série do TP (12%). Para a série do ST/GR, um paciente apresentou crepitação patelofemoral (2%).
Quanto aos achados radiográficos (variável nº 6), não foram identificadas alterações degenerativas radiográficas em nenhum caso em ambas as séries (lembrar que excluímos do trabalho todas as lesões condrais ou osteocondrais visíveis por videoartroscopia). Nenhum paciente apresentou redução do espaço articular maior que 50% tanto no compartimento medial como lateral.

A avaliação funcional (variável nº 7) na série do TP teve resultado excelente em 40 pacientes (80%), bom em cinco pacientes (10%) e regular em cinco pacientes (10%). Na série do ST/GR tivemos resultado excelente em 36 pacientes (72%), bom em 10 pacientes (20%) e regular em quatro pacientes (8%).

Na avaliação final, tivemos resultados positivos em am-bas as séries, com nove excelentes (18%), 32 bons (64%) e nove regulares (18%) na série do TP e 13 excelentes (26%), 30 bons (60%) e sete regulares (14%) na série do ST/GR. Não observamos significativa perda de força do aparelho extensor ou flexor naqueles joelhos com seguimento de um ano ou mais e que haviam sido adequadamente trabalhados na reabilitação.

DISCUSSÃO

A reconstrução do ligamento cruzado anterior com o enxerto do tendão patelar (osso-tendão-osso) é técnica consagrada pelo uso e pelos bons resultados, porém complicações com a mesma ocorrem e estão descritas na literatura.

Na procura de técnica alternativa para o tratamento das instabilidades anteriores crônicas do joelho, muitos autores centraram seu trabalho no enxerto dos tendões flexores(21-29). Hoje a reconstrução do LCA com o tendão do semitendinoso e gracilis atingiu altos níveis de bons resultados e deixou de ser apenas nova técnica para ser a escolha para muitos cirurgiões. Em ambos os casos, a cirurgia pode ser realizada por videoartroscopia e todos os detalhes de técnica devem ser respeitados (em cada caso) para um bom resultado final.

A técnica do TP com utilização de parafusos de interferência oferece mais dificuldade, é mais passível de complicações e exige cuidado especial na reabilitação para que se evitem as limitações da extensão final e patologias femoropatelares.

A técnica do ST/GR oferece menos dificuldade; tivemos menos complicações com este método e também na fisioterapia é importante o cuidado com a extensão final, no sentido de não forçar nas três primeiras semanas.

Ambos os métodos podem ser indicados para a reconstrução de joelhos instáveis em qualquer idade (com exceção para a fise aberta para o TP), em ambos os sexos e para qualquer tipo de atividade física, seja recreacional ou profissional.

Em ambas as séries, a avaliação subjetiva nos mostra resultados semelhantes.

Com relação aos sintomas, chama a atenção a alta percentagem (36%) de dor anterior no joelho na série do TP(15), o que poderia ser explicado em parte pela maior agressão cirúrgica a essa região, pela atrofia muscular do quadríceps e pela possibilidade de cicatrização com fibrose e conseqüente encurtamento do tendão patelar, aumentando a pressão na articulação femoropatelar. Este raciocínio vai ao encontro dos resultados obtidos em “achados compartimentais” do protocolo usado, onde encontramos maior incidência de crepitação femoropatelar na série do TP (12% contra 2% do ST/GR).

Deve ser levada em consideração a reabilitação pós-operatória, que, principalmente no início do trabalho e conseqüentemente na série do TP, foi em muitos casos realizada sem um cuidado específico de proteção à patela e à articulação femoropatelar. De qualquer modo, a dor anterior no joelho citada pelos pacientes nunca chegou a ser de grande magnitude a ponto de poder comprometer significativamente o resultado final.
A limitação da extensão final evidente em 16% dos ca-sos na série do TP é outro dado que chama a atenção, contra 2% do ST/GR. Esta limitação em todos os casos não foi maior que 5º, com exceção de um caso, que alcançou 15º. Este último paciente desenvolveu a lesão do “ciclope”, foi tratado cirurgicamente por videoartroscopia, com desbridamento da lesão e plastia da região intercondiliana, evoluindo para a extensão completa e se constituindo em bom resultado.

Vale observar que o papel da reabilitação é tão importante quanto a cirurgia e em ambas as séries deve ser iniciada precocemente para recuperação da amplitude de movimento, equilíbrio, tônus e massa muscular(30). Devese dar atenção redobrada para o TP, que tende a resultados com limitação da extensão final. O complexo de fixação do ST/GR, enxerto com maior visco-elasticidade, apresentando em seu complexo de fixação elementos intermediários como fios e nós que são menos rígidos que o próprio enxerto, pode sofrer alongamento com a manipulação ina-dequada(31). Por isso, não está indicado trabalhar precocemente a recuperação da extensão final, pela possibilidade de alongamento e frouxidão do complexo de fixação.

Este alongamento que ocorre no complexo de fixação é que compromete o “exame ligamentar” na série do ST/GR, com presença de alguns joelhos um pouco mais frouxos nos primeiros casos da série. Recentemente, introduzimos modificação no complexo de fixação do enxerto do ST/GR para anular este ponto de alongamento. Eliminamos os elementos intermediários como fios e nós da porção proximal (fêmur) e passamos a utilizar material de conexão rígida (Rigitec), ancorado no osso, com o enxerto preso diretamente ao mesmo, o que veio melhorar a rigidez do conjunto.

A maior percentagem de pacientes que retornaram ao esporte na série do ST/GR se deve em parte à melhora progressiva da técnica e da habilidade cirúrgica(32-34), ao prétensionamento do conjunto realizado a partir de 1996 (32 dos 50 casos) e à recuperação pós-operatória mais adequada e dirigida no sentido da força e trofismo muscular, com orientação para trabalho de agilidade especifica antes de retorno às atividades esportivas.

A literatura revela resultados semelhantes aos alcançados em nosso trabalho, principalmente através de autores como Marder et al.(35), Otero e Hutcheson(36) e Aglietti et al(37).

CONCLUSÕES

Nosso trabalho permite-nos concluir que ambos os métodos são bons para a reconstrução do LCA, não havendo diferenças significativas quanto ao resultado final. No en-tanto, não devolvem ao paciente o joelho exatamente normal quanto à estabilidade e funcionalidade.

REFERÊNCIAS

• Aglietti P., Buzzi R., D’Andria S., Zaccherotti G.: Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 288: 195-204, 1993.
• Christen B., Jakob R.P.: Fractures associated with patellar ligament graft in cruciate ligament surgery. J Bone Joint Surg [Br] 74: 617-619, 1992.
• Cohen M., Carneiro F.M., Queiroz A.A.B., Ferreira F.F.S.: Complicações da reconstrução intra-articular com tendão patelar. Relato preliminar. Rev Bras Ortop 27: 245-248, 1992.

autores: NISO BALSINI, NISO EDUARDO BALSINI

INTRODUÇÃO

A displasia do aparelho extensor do joelho, com sua etiologia variada, seja por joelho valgo, ângulo Q aumentado, displasia do côndilo femoral lateral, patela alta, torção tibial externa, torção femoral interna, retração da retinácula lateral e outros, muitas vezes acompanhada de hipermobilidade patelar, pode levar à instabilidade lateral da patela em vários graus.

Em razão da multiplicidade dos achados clínicos, muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas por vários autores para a solução dessa patologia. Porém, quando se trata de instabilidade patelar maior, como luxação recidivante e subluxação em extensão, existe consenso entre a maioria dos cirurgiões de estabilizar a patela através do realinhamento proximal e distal do aparelho extensor, com ato cirúrgico proporcional à gravidade da displasia. Quando por via aberta, a incisão ampla parapatelar medial é a mais utilizada e, apesar de bons resultados funcionais, muitas vezes isso não satisfaz o paciente, em função de cicatriz hipersensível, antiestética e de pouca mobilidade(2). A cirurgia reparadora passa a ser a próxima meta a ser alcançada (fig. 1).

Procurando atingir condições para redução da morbidade da cirurgia, com diminuição do tempo de recuperação do paciente e de sua permanência hospitalar, introduzimos modificações na técnica do realinhamento proximal e distal da patela, adequando a intervenção ao sistema de cirurgia ambulatorial. A via artroscópica passou a ser utilizada, a exemplo de autores como Scuderi, Yamamoto, Dandy, Small, Brief, Camanho (comunicação pessoal) e outros, com suas respectivas variações técnicas(2,4,9,10,13).

MATERIAL E MÉTODOS

De 8 de outubro de 1993 a 19 de junho de 1995, 12 pacientes portadores de instabilidade crônica da patela foram operados utilizando-se da videoartroscopia para o realinhamento proximal, através de plicatura medial da retinácula medial e fibras oblíquas do vasto medial, acompanhada de liberação da retinácula lateral. O realinhamento distal foi realizado por via aberta, utilizando-se pequena incisão transversal centrada sobre a tuberosidade anterior da tíbia, com deslizamento medial do tendão patelar (técnica de Elmslie Trillat)(11) (figs. 2A e 2B).

Antes da fixação definitiva da tuberosidade anterior da tíbia, é realizada avaliação dinâmica da congruência patelofemoral, num ângulo de 0/90º da articulação do joelho, sob controle artroscópico. A centralização da patela ocorre com aproximadamente 30º de flexão(6).

Dos 12 pacientes operados, 11 eram do sexo feminino e apenas um do masculino. A idade mínima era de 16 anos e a máxima, de 39 anos, com média de 19 anos. O período de revisão variou de quatro a 24 meses, com média de 18 meses de pós-operatório.

A cirurgia foi indicada para a luxação recidivante, aqui definida como o deslocamento lateral da patela com sua permanência na face lateral do joelho por duas ocasiões ou mais (sete casos) e para a subluxação em extensão, definida como a subluxação da patela em todo esforço ativo de extensão e redução espontânea, junto ao sulco intercondiliano, quando o joelho volta à flexão (cinco casos).

Essa última patologia comumente é acompanhada de frouxidão ligamentar generalizada ou displasia lateral do côndilo femoral ou patela alta, não se fazendo, entretanto, necessária cirurgia complementar (como, por exemplo, condiloplastia lateral) para que se consiga a estabilidade. O ajuste patelar é de manejo peroperatório, sob visão artroscópica. A cirurgia em nenhuma ocasião foi indicada para casos de sensação de instabilidade sem luxação comprovada (instabilidade patelar potencial)(8), luxação aguda (primeira vez), síndrome da pressão lateral da patela, mau alinhamento com crepitação, condromalácia ou osteoartrose femoropatelar, cujas patologias foram tratadas conservadoramente ou através de outros atos cirúrgicos.

TÉCNICA CIRÚRGICA

1) Realinhamento proximal: introduz-se a óptica pela via tradicional ântero-lateral e o probe pela via ântero-me-dial e submete-se a articulação a avaliação minuciosa. A óptica é mudada, então, para o acesso súpero-lateral, quando se avalia o ajuste (tracking) patelar em vários graus de flexão do joelho (0/90º), observando-se a incongruência com o fêmur. Pelo portal ântero-medial introduz-se o probe e avaliase a redundância da retinácula medial.

Pelo mesmo acesso e com faca apropriada, secciona-se longitudinalmente a retinácula medial, de cima para baixo, iniciando-se a aproximadamente 3cm dentro das fibras oblíquas do vasto medial, até a borda medial da inserção do tendão patelar na patela. Perfurando a pele de fora para dentro, sob controle artroscópico, passa-se agulha especial de 7,5cm (Johnson & Johnson), confeccionada especialmente para aplicação da técnica, acoplada a fio de vycril nº 1. A agulha deve pegar 1cm de cada lado da retinácula e na região anterior do joelho deve sair rente à borda medial da patela (figs. 3A e 3B).

Passam-se assim de quatro a seis fios, que serão anodados, através de pequena incisão de 1cm medial à patela (figs. 4A e 4B).

Antes da amarração definitiva, é realizada a liberação lateral da patela, também por via artroscópica, bem junto à sua margem medial, e do tendão patelar, desde o nível do planalto tibial até aproximadamente a 2cm acima da borda proximal daquela, com o cuidado de não seccionar o tendão do quadríceps (figs. 5A e 5B).

A hemostasia rigorosa é realizada com termocautério. Para que isso seja possível, é necessário que se use água destilada ou solução de glicina a 1,5% como fluído, para se evitar queimaduras.

2) Realinhamento distal: por via aberta, faz-se pequena incisão transversal de 2,5cm em média, centrada sobre a tuberosidade anterior da tíbia. Através dela, osteotomiza-se a tuberosidade por 4 a 6cm, mantendo-se a fixação periostal distal e procede-se ao deslizamento medial junto com o tendão patelar, ao mesmo tempo em que se controla o ajuste patelar no côndilo femoral (a medialização é em média de 1,0cm). A fixação da tuberosidade é realizada com parafuso de cortical (técnica de Elmslie Trillat) (fig. 6).

Suturam-se partes moles, o membro operado é imobilizado em brace inguinomaleolar. O paciente é liberado da sala de recuperação após seis horas (cirurgia ambulatorial). O apoio parcial tolerado é permitido até quatro semanas, quando se libera o paciente do brace e das muletas. A fisioterapia é precoce, utilizando-se a eletroterapia no período de imobilização. Após a imobilização, aplica-se o protocolo para recuperação do arco de movimento, alongamento da cadeia muscular posterior e reforço anterior centrado no vasto medial e fibras oblíquas, na amplitude de movimento de 0/30º.

RESULTADOS

Mesmo ainda curto o período de pós-operatório, este já nos permite avaliação prévia de resultados. Procuramos utilizar dados simples e resumidos baseados nos critérios subjetivos de avaliação de Crosby & Insall(3):

Excelente: sem dor, atividade normal incluindo esportes, arco de movimento normal, joelho subjetivamente normal.
Bom: desconforto ocasional, sensação de rigidez ou instabilidade, sem participação em esportes de contato, pequena perda da flexão, joelho considerado melhorado pelo paciente.

Pobre: dor na maior parte do tempo, subluxação recorrente, perda significativa da flexão, tratamento cirúrgico adicional em alguns casos.

Pior: aumento da dor, deslocamento mais freqüente.
Nenhum paciente sofreu reluxação durante o período de avaliação. Nenhum teve como prioridade a prática do esporte.

Todos vêm retornando ao trabalho dentro de período médio de quatro meses (no mínimo dois meses e no máximo oito meses), com o arco de movimento recuperado. Sensação de desconforto ocasional tem sido relatada por três dos 12 pacientes até agora operados. A presença de estrias longitudinais da cartilagem patelar (dois casos) e fibrilação cartilaginosa grau II de Outerbridge (um caso) não influíram negativamente no resultado final. Nenhum dos pacientes exigiu tratamento cirúrgico complementar. Assim, subjetivamente avaliados, todos os pacientes se incluem na categoria de excelente a bom, merecendo, sem dúvida, avaliação adicional com maior tempo de pós-opera-tório.

Mesmo tendo sido realizado controle radiológico de Mer-chant(7), com incidência axial da patela a 45º no pré e no pósoperatório, não utilizamos o critério radiológico, mas sim o clínico e subjetivo para a qualificação final dos resultados(1,5,12).

DISCUSSÃO

A combinação da via artroscópica e via aberta para o realinhamento proximal e distal do aparelho extensor nos casos de luxação recidivante e subluxação em extensão nos dá bons resultados, com pequena agressão cirúrgica. Acessos amplos, recuperação demorada, cicatrizes sensíveis e antiestéticas são maltolerados pelos pacientes, especialmente do sexo feminino(6).

A cirurgia ambulatorial, com recuperação mais fácil e mais rápida, pequenas cicatrizes e pouca agressão com pouca dor, estimula os pacientes a procurarem solução para sua instabilidade de patela. Como já citado, muitos autores utilizam a via artroscópica para correção das instabilidades laterais da patela. A maior parte evita intervir distalmente através da medialização do tendão patelar. Entretanto, indicam-na nos casos em que falham as suas respectivas técnicas.

Dandy(4) realiza a liberação lateral simples da patela para tratamento da luxação recidivante e exclui de seu trabalho os casos de subluxação em extensão e de hipermobilidade patelar. Indica a medialização do tubérculo tibial como solução para estes últimos pacientes.
Small(10) também se utiliza da artroscopia e atua através da plicatura percutânea da retinácula medial da patela e fibras oblíquas do vasto medial, com liberação lateral da patela. Indica a técnica para a luxação aguda (1ª vez), fratura osteocondral da patela ou da margem do sulco troclear e na luxação recidivante. Também nos casos de recorrência de luxação, corrige a instabilidade residual com o deslizamento medial do tubérculo tibial.

Brief(2) atua proximalmente com liberação lateral da pate-la, sob controle artroscópico e distalmente, por via aberta, com plicatura medial do tendão patelar. Indica a técnica especificamente para os casos de instabilidade lateral associada a hipermobilidade da patela. Contra-indica a cirurgia nos casos que considera difíceis, com acentuado genuvalgo, rotação tibial externa grave ou ângulo Q > 25º. Nesses casos, acha melhor que os pacientes sejam submetidos a operação maior, com realinhamento distal, seja por deslizamento medial do tendão patelar ou por osteotomia proximal da tíbia.

Na prática, o que se observa é que, quando a instabilidade é grave, a intervenção isolada por via artroscópica no segmento proximal do aparelho extensor não é suficiente para estabilizar a patela, principalmente se a instabilidade vem acompanhada de hipermobilidade patelar.

Na nossa casuística foram incluídos somente casos que se beneficiariam com o realinhamento proximal e distal. A via artroscópica veio simplificar acentuadamente o acesso e a intervenção sobre os pontos desencadeantes da instabilidade patelar no segmento proximal.
A realização do deslizamento medial da tuberosidade anterior da tíbia através da pequena incisão veio complementar a baixa morbidade da técnica. Simplificar cirurgia de grande porte, tornando-a ambulatorial, de recuperação menos demorada, com menos dor e sem cicatrizes amplas e hipersensíveis, foi o objetivo inicial deste trabalho, o qual foi alcançado.

REFERÊNCIAS

• 1. Abdalla, R.J., Cohen, M., Garios, C. & Roveda, J.: “Release” lateral de patela. Revisão de conceitos. Rev Bras Ortop 29: 536-540, 1994.
• 2. Brief, L.P.: Lateral patellar instability. Treatment with a combined open-arthroscopic approach. Arthroscopy 9: 617-623, 1993.
• 3. Crosby, E.B. & Insall, J.N.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 58: 9-13, 1976.
• 4. Dandy, D.J. & Desai, S.S.: The results of arthroscopic lateral release of the extensor mechanism for recurrent dislocation of the patella after 8 years. Arthroscopy 10: 540-545, 1994.
• 5. Galli, J.C. & Camanho, G.L.: Valor do exame radiológico no diagnóstico da subluxação da articulação femoropatelar. Rev Bras Ortop 25: 105- 109, 1990.
• 6. Kolowich, P.A., Paulos, L.E., Rosemberg, T.D. & Farnsworth, S.: Lateral release of the patella. Indications and contraindications. Am J Sports Med 18: 359-365, 1990.
• 7. Merchant, A.C., Mercer, R.L., Jacobson, R.H. et al: Roentgenographic and analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1391-1396, 1974.
• 8. Pozzy, F.F.A., Konkewicz, E.R. & Nora, B.: Tratamento cirúrgico das instabilidades rotulianas. Rev Bras Ortop 28: 277-283, 1993.
• 9. Scuderi, G., Cuomo, F. & Scott, W.N.: Lateral release and proximal realignment for patellar subluxation and dislocation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 856-861, 1988.
• 10. Small, N.C., Glogau, A.I. & Berezin, M.A.: Arthroscopically assisted proximal extensor mechanism realignment of the knee. Arthroscopy 9: 63-67, 1993.
• 11. Trillat, A., Dejour, H. & Couette, A.: Diagnostic et traitement des subluxations recidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop (Paris): 50: 813- 824, 1964.
• 12. Vidal, P.C., Benazzo, F., Mora, R. & Ceciliani, L.: Patologia dolorosa femoropatelar. Avaliação do tratamento. Rev Bras Ortop 28: 559-564, 1993.
• 13. Yamamoto, R.K.:Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocation. Arthroscopy 2: 125-131, 1986.

autores: NISO BALSINI, NISO EDUARDO BALSINI

INTRODUÇÃO

Existe concordância entre os autores de que a síndrome do impacto do ombro deva ser tratada por medidas conservadoras. Somente na falha do tratamento conservador é que estaria indicado o tratamento cirúrgico.

Segundo Neer(1), a causa mais freqüente do impacto é a estenose do espaço subacromial e tem relação com a anatomia do acrômio. No entanto, o formato do acrômio não é a determinante principal na indicação da cirurgia. Em alguns pacientes a hipovascularidade e degeneração tendinosa do manguito dos rotadores e, mais precisamente, do tendão do supra-espinhoso, são fator etiológico importante no desencadeamento da dor por microtraumas de repetição contra o arco coracoacromial. Mesmo na presença de um acrômio plano poderemos ter clínica convincente de compressão subacromial resistente a tratamento conservador e que responde bem à descompressão cirúrgica(2). Segundo Snyder(3), dor persistente por uma hora ou mais após atividade intensiva geralmente sugere tendinite do supra-espinhoso ou rotura parcial do manguito rotador.

Na avaliação artroscópica, a descompressão estaria indicada na presença de significante desgaste ou esgarçamento do ligamento coracoacromial, esporão subacromial ou calcificação do ligamento.

MATERIAL E MÉTODO

A indicação para a descompressão subacromial em nosso trabalho foi para aqueles pacientes que haviam sido tratados conservadoramente com AINES, modificação do comportamento no trabalho e fisioterapia para reforço dos rotadores da cabeça umeral e dos elevadores da escápula e que não haviam melhorado após um período de três a seis meses.

O diagnóstico foi sempre baseado em dados clínicos. Servimo-nos da ressonância magnética em apenas cinco dos casos tratados(4,5).
Todas as cirurgias foram realizadas com diagnóstico na fase II de Neer(1). Aquelas realizadas na fase III (com rotura do manguito dos rotadores) não estão descritas neste trabalho.

Utilizamos, em todos os casos, a radiografia pré-opera-tória do túnel (fig. 1) do supra-espinhoso outlet view de Bigliani et al.(6). Esta incidência nos dá uma noção muito próxima da espessura e angulação do acrômio, quando realizada com boa técnica, e nos orienta no sentido de determinar a profundidade da ressecção óssea durante o procedimento de descompressão.

As cirurgias têm um seguimento máximo de três anos e mínimo de seis meses. Foram realizadas 25 vezes no sexo masculino e 21 vezes no feminino. O ombro dominante foi afetado em 29 vezes (63%). A idade mínima dos pacientes foi de 25 anos e a máxima de 59 anos, com uma média de 44 anos. As lesões associadas estiveram presentes em 16 pacientes (34,7%) (tabela 1).

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na mesa em decúbito lateral e posicionado em tração longitudinal no suporte de ombro (Shoulder Holder Acufex, MA), com 6kg de peso. Anestesia de plexo braquial e geral superficial, com hipotensão controlada. Avaliação da articulação glenoumeral, seguida de acesso ao espaço subacromial (fig. 2).  A irrigação é realizada pela própria camisa do artroscópio (high flow). Não utilizamos cânulas acessórias, a não ser que pretendamos realizar uma cirurgia para sutura do manguito rotador ou para instabilidade.

Trabalhamos com a óptica pelo portal posterior e com o instrumental sempre pelo portal lateral. Não há necessidade de mudança do portal para completar a ressecção acromial (fig. 3).

Na presença de uma articulação acromioclavicular sensível e com sinais de artrose à radiografia, realizamos também o procedimento de Munford, que consiste na ressecção do um cm distal da clavícula. No segundo dia de pós-operatório realizamos controle radiográfico da ressecção com a incidência do túnel do supra-espinhoso (fig. 4).

RESULTADOS

A avaliação individual dos pacientes foi realizada seguindo os parâmetros da escala da UCLA (University of California at Los Angeles) e observamos resultados excelentes em 21 casos (45,6% – UCLA 34-35), bons em 19 casos (41,3% – UCLA 27-33) e razoáveis em cinco casos (10,9% – UCLA 21-27). Um caso foi considerado mau por evoluir para limitação funcional importante (2,2% – UCLA 0-20).
De acordo com a escala da UCLA, para a dor e a função foi dado um valor graduado de um a 10, sendo um o pior e 10 o melhor resultado. Amplitude de movimento, força e satisfação pessoal foram graduados de um a cinco. Obtivemos assim resultados incluídos entre excelentes e bons em 86,9% dos casos.

A maioria dos casos incluídos entre excelentes e bons retornou às suas atividades com quatro a seis semanas, porém prosseguindo com reabilitação programada no mínimo por quatro meses. De todos os nossos pacientes, apenas um praticava atividades esportivas com esforço acima da cabeça (laçador de rodeio); todos os demais tinham atividades leves ou eram trabalhadores braçais de indústrias locais. Dentre os resultados razoáveis, todos os cinco pacientes estavam sob proteção do seguro de acidente do trabalho. Um caso incluído como mau resultado (sexo feminino, 49 anos, comerciante), evoluiu para limitação funcional importante, com dor intensa que perdurou por qua-se três meses (erro de diagnóstico).

DISCUSSÃO

A cirurgia de descompressão subacromial do ombro por via artroscópica exige um aparato cirúrgico complexo e uma rígida rotina de sala de cirurgia, com resultados que se assemelham àqueles alcançados por via aberta a médio e longo prazo. Ao adotar a conduta cirúrgica por videoartroscopia, o cirurgião deve estar consciente do domínio da técnica e ter o suporte de uma equipe bem treinada.

Adotando esta sistemática, obtivemos resultados que se aproximam daqueles obtidos por autores como Esch et al.(7) (82%), Van Holsbeck et al.(8) (83%), Paulos et al.(2) (85%), Ellmann(9) (88%), Gartsman(10) (90%), Godinho et al.(11) (90,8%) e Altchek et al.(12) (92%). Acreditamos poder melhorar ainda mais nossos resultados numa segunda fase de nosso trabalho, em função exatamente do domínio e aperfeiçoamento natural e progressivo da técnica.

Justificamos o prosseguimento do tratamento cirúrgico da síndrome do impacto por videoartroscopia por apresentar vantagens sobre o tratamento por via aberta, como a preservação da inserção do músculo deltóide no acrômio, possibilitando melhor cosmética e reabilitação precoce e também pela possibilidade que esta via nos oferece de avaliar lesões associadas da articulação glenoumeral(11-13). A identificação precisa da frouxidão capsular em pacientes que desenvolvem a síndrome do impacto secundariamente só é possível por esta via. Em determinadas circunstâncias, especialmente no atleta arremessador, existe relação entre instabilidade e síndrome do impacto, porém o tratamento difere, não se devendo insistir com a cirurgia de descompressão quando bem definida a frouxidão capsular.

Os resultados seriam melhores se fizéssemos uma seleção rigorosa para os casos cirúrgicos, não incluindo, por exemplo, aqueles pacientes protegidos pelo seguro social do acidente do trabalho que têm tendência a evoluir mal(2). A verdade é que não podemos estigmatizar nossos pacientes e, mesmo sabendo que o resultado subjetivo possa não ser tão bom, no momento em que tivermos a certeza da indicação cirúrgica, não deveremos deixar de realizar a cirurgia, pois estaremos de qualquer modo auxiliando nosso paciente.
A definição diagnóstica, seja a fundamentada na clínica, seja a fundamentada em exames complementares, deve ser precisa. Erros diagnósticos nos levam a cirurgias inúteis e, certamente, a maus resultados.

CONCLUSÕES

• 1) A descompressão subacromial do ombro por videoartroscopia, pelos resultados obtidos, vem-se consagrando como excelente técnica e justifica a continuidade de sua aplicação.
• 2) A preservação da musculatura do deltóide, a baixa agressão cirúrgica e o baixo nível de dor no pós-operató-rio, nos permitem iniciar recuperação funcional nas primeiras 48 horas, com melhores resultados e curto prazo.
• 3) A identificação de lesão associada e sua solução sempre que possível e indicada permitem uma definição ampla de todas as patologias, com melhora do prognóstico final. Incluem-se neste item os casos do ombro subluxado silente ou frouxidão capsular.

REFERÊNCIAS

• Neer C.S. II: Lacerações do Manguito, Lesões do Bíceps e “Impingimentos”. Revinter, Rio de Janeiro, 1995.
• Paulos L.E., Franklin J.L., Harmer C.D.: “Arthroscopic sub acromial decompression for impingement syndrome of the shoulder: a five year experience” in Paulos L.E., Tibone J.E.: Operative Techniques in Shoulder Surgery. Gaithersburg, MD, Aspen Publishing, 31-38: 1991.
• Snyder S.J.: “Arthroscopy evaluation and treatment of the rotator cuff” in Shoulder Arthroscopy. McGraw-Hill Inc., 1993.
• Neer C.S. II: Impingement lesion. Clin Orthop 173: 70-77, 1983.
• Neer C.S. II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 54: 45-50, 1972.
• Bigliani L.U., Morrison D.S., April E.W.: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 10: 216, 1986.
• Esch J.C., Ozerkis L.R., Helgager J.A. et al: Arthroscopic sub acromial decompression: results according to degree of rotator cuff tear. Arthroscopy 4: 241-249, 1988.
• Van Holsbeck E., De Rycke J., Declerq G., Martens M., Verstreken J., Fabry G.: Sub acromial impingement: open versus arthroscopic decompression. Arthroscopy 8: 173-178, 1992.
• Ellmann H.: Arthroscopic sub acromial decompression: analysis of one to three-years results. Arthroscopy 3: 173, 1987.
• Gartsman G.M.: Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Surg [Am] 72: 169-180, 1990.
• Godinho G.G., Souza J.M.G., Oliveira A.C., Freitas J.M.: Artroscopia cirúrgica no tratamento da síndrome do impacto: nossa experiência em 100 casos cirúrgicos. Rev Bras Ortop 30: 540-546, 1995.
• Altchek D.W., Warren R.F., Nickiewicz T.L., Skyhar M.J., Ortiz G., Schwartz E.: Arthroscopic acromioplasty. Technique and results. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1198-1207, 1992.
• Esch J.C.: Arthroscopy update – Arthroscopic subacromial decompression. Surgical technique. Orthop Rev 18: 733-735, 1989.

Faixa Preta da equipe Gracie Barra Joinville, Alexandre Marciano, passou ontem por uma cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior de seu joelho esquerdo. “No final de 2003 sofri um acidente de moto onde quebrei a fíbula e tive que passar por duas cirurgias na altura do tornozelo e desde essa época tenho problemas com meu joelho” comenta o professor.

O problema de instabilidade no joelho do professor se arrastou durante anos, porém, se agravou no final do ano passado durante o treinamento do seu atleta Alessandro Lenhador, quando num movimento de defesa de queda, o faixa preta teve um rompimento total do ligamento que estabiliza o joelho e criou também uma lesão no menisco.

Atualmente, o cirugião responsável pelo tratamento é o Doutor Niso Eduardo Balsini, que também é faixa marrom da equipe Gracie Barra Joinville  e conhece bem a modalidade.”O Jiu Jitsu é uma modalidade muito segura, a lesão que aconteceu com Alexandre ocorre com frequência em diversas modalidades esportivas quando se trata de treinamento de alto rendimento. A cirurgia dele foi um sucesso e estamos bastante otimistas em relação a recuperação e a volta do atleta às competições em 2012 sem nenhuma restrição. A partir de 2012 ele pode voltar a treinar com tudo.” Afirma o doutor.

Alexandre Marciano Ricardo – CREF 009410-G/SC – Faixa Preta

A execução dos exercícios deste manual irá levar apenas alguns minutos. Fazê- los uma vez ao dia, todos os dias, é um bom começo. Coloque uma compressa com gelo por 20 minutos ao redor do joelho ao final da execução desta série de exercícios.

Tenha paciência. A dor femoro-patelar é difícil de tratar e seu(s) joelho(s) não ficará (ão) bem da noite para o dia. Mantenha essa série diariamente durante 8 semanas e então agende uma consulta para reavaliarmos seu(s) joelho(s).

1. ALONGAMENTO DE GLÚTEOS E BANDA ÍLEO TIBIAL: Posicione- se como na figura. Gire seu tronco para o lado esquerdo e use seu braço direito para puxar sua perna esquerda. Você sentirá que sua nádega e a parte externa de sua coxa estão sendo esticadas. Mantenha o alongamento por 10 segundos. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

2. ALONGAMENTO DOS ÍSQUIOTIBIAIS: Posicione-se como na figura abaixo. Coloque uma faixa por trás do seu pé esquerdo e segurando a faixa com as duas mãos erga a perna esquerda o mais alto que conseguir sem dobrar os joelhos. Mantenha a perna que está com a faixa, bem esticada, sem dobrar o joelho. Você sentirá a parte de trás de sua coxa sendo esticada. Mantenha-se nesta posição por 10 segundos. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

3. ALONGAMENTO DE QUADRIS E GLÚTEOS: Posicione- se como abaixo, com sua perna esquerda sobre sua perna direita, e coloque suas mãos sobre o seu joelho esquerdo. Puxe seu joelho lentamente para você enquanto sentado com o tronco ereto. Mantenha-se nesta posição por 10 segundos e então relaxe. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

4. ALONGAMENTO DA BANDA ÍLEOTIBIAL: Posicione-se como na ilustração abaixo, com sua perna esquerda cruzando na frente de sua perna direita. Coloque sua mão esquerda na cintura e estique seu braço direito para frente e em direção ao lado esquerdo. Você sentirá que a parte externa de sua coxa direita estará sendo esticada. Mantenha- se nesta posição por 10 segundos. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

5-ALONGAMENTO DA PANTURRILHA: Posicione-se contra a parede conforme a figura abaixo (a figura demonstra o exercício para o lado esquerdo). Mantenha seu calcanhar esquerdo no chão para sentir sua panturrilha esticada, flexione o seu joelho direito e aproxime o corpo da parede a sua frente. Mantenha esta posição por 10 segundos. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

6. FORTALECIMENTO ISOMÉTRICO DO QUADRÍCEPS: Posicione-se como mostrado abaixo. Pressione sua coxa esquerda contra o chão ou contra uma almofada por 15 segundos e então relaxe. Faça 5 vezes em cada lado intercalando- os.

7. FORTALECIMENTO QUADRÍCEPS: Elevação da perna estendida. Posiciono-se como mostrado abaixo. Mantenha sua perna esquerda há aproximadamente 10 cm do chão, mantendo- a contraída e puxando o seu pé esquerdo na sua direção. Segure nesta posição por 10 segundos e então abaixe sua perna lentamente. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os.

8. FORTALECIMENTO DE ADUTORES DO QUADRIL: Posicione-se deitado no chão, com os joelhos flexionados e aperte uma bola de borracha entre os seus joelhos. Mantenha apertando por 10 segundos. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os. (Se você não tiver uma bola de borracha, ponha uma almofada ou um travesseiro entre os seus joelhos e aperte).

9. FORTALECIMENTO DE ABDUTORES DO QUADRIL: A figura ilustra o exercício para o lado esquerdo numa visão de frente e de perfil. Posicione-se como mostrado abaixo, mantendo sua perna esquerda com o joelho levemente flexionado. Lentamente levante seu pé direito do chão e flexione seu joelho esquerdo até cerca de 30 graus, mantenha-se nesta posição por 10 segundos, e então lentamente abaixe seu pé novamente e estique suas pernas. Repita 5 vezes para cada lado intercalando-os. Não incline sua bacia para os lados e nem gire seu joelho durante a flexão.

autores: NISO EDUARDO BALSINI, NISO BALSINI, LUCIANA KOCHEN, LUCIANO JOSÉ GORI PALKA, ANDRÉ VILELA, JASON SCHREINER DOS SANTOS

Introdução

As lesões do subescapular costumam ser encontradas em associação com a ruptura de outros tendões do manguito rotador, sendo sua lesão isolada menos freqüente e, geralmente, de origem traumática(1). Existem alguns relatos sobre os resultados do reparo aberto destas lesões(2-4). Entretanto, estudos atuais vêm mostrando a possibilidade da sutura artroscópica com resultados promissores(5-6). Segundo Bennett, o tratamento artroscópico destas lesões gera expectativas seguras quanto à melhora da dor e restauração da função da articulação do ombro(7).

As lesões do tendão do subescapular podem ser classificadas segundo a profundidade, a extensão e o grau de retração dos tendões. Pela profundidade, podem ser parciais, com comprometimento apenas das fibras articulares, ou totais, atingindo toda a superfície do tendão. A inserção do músculo subescapular possui uma porção tendinosa, correspondente a seu terço superior, e uma porção musculoligamentar-capsular, que são os dois terços inferiores do tendão.

De acordo com a extensão, as lesões podem comprometer o terço superior ou toda a extensão do tendão. Por sua vez, as rupturas completas podem ser sem retração, geralmente com o ligamento coracoumeral com seus feixes lateral e medial intactos, ou com tendão retraído, associados à lesão dos dois feixes do ligamento coracoumeral(8).

Neste estudo, temos como objetivo avaliar os resultados retrospectivos de 12 pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões completas isoladas do subescapular após seguimento mínimo de um ano.

MÉTODOS

De 11 de abril de 2002 a 24 de setembro de 2004, realizamos o reparo artroscópico de lesões completas do manguito rotador em 95 pacientes (96 ombros) no Instituto de Ortopedia Niso Balsini – Joinville/SC. Destes, 31 (32,29%) pacientes apresentam comprometimento do subescapular, sendo 12 (12,5%) lesões isoladas compondo o grupo de estudo. Estes foram reavaliados após seguimento mínimo de um ano da cirurgia, de acordo com o grau de elevação anterior ativa, escala da UCLA, e lhes foi perguntado se aceitariam novo tratamento (tabela 1).

Dos 12 pacientes submetidos à cirurgia artroscópica, sete eram do sexo masculino e cinco do feminino; a idade variou de 41 a 71 anos, com média de 52,4 anos. Quanto ao lado dominante, 11 eram destros e um canhoto, sendo que, dos 12 pacientes, 10 foram operados no lado direito e dois no esquerdo. Dos tipos de lesões encontradas, sete eram de origem traumática e cinco, de origem degenerativa; em seis casos a lesão encontrava-se no terço superior do tendão e seis apresentavam lesão completa total. Duas das lesões completas totais eram retraídas.

Para a fixação do tendão do subescapular, foram utilizadas de uma a três âncoras com média de 2,08. Em sete casos realizamos a tenotomia da cabeça longa do músculo bíceps braquial (CLMBB); em quatro, a tenotomia com tenodese; e, em um caso, não houve qualquer procedimento neste tendão. Quanto aos procedimentos de descompressão, efetuou-se acromioplastia em cinco casos e coracoplastia em quatro.

O grau de elevação anterior ativa pré-operatória (EAA pré) variou de 20º a 175º, com média de 102,1º, e o índice da UCLA pré-operatório, de 10 a 22 pontos, com média de 15,25. O grupo de pacientes com lesão do terço superior do subescapular (seis casos) apresentou grau EAA pré média de 115º (60º-175º) e índice da UCLA com 17 pontos (16-22); já o grau de EAA pré e o índice da UCLA do grupo com lesão completa (seis pacientes) foram de 88º (20º-150º) e 13,5 pontos (10-20), respectivamente (tabela 2).

O método ANOVA de fator único foi empregado para análise estatística dos resultados.

Técnica cirúrgica

Os pacientes foram submetidos a anestesia geral associada a bloqueio de plexo braquial ou infiltração articular (10ml) e subacromial (10ml) de uma solução contendo 10ml de cloridrato de bupivacaína a 0,50% com vasoconstritor e 10ml de soro fisiológico. Cada paciente foi posicionado em decúbito lateral, com o lado operado em tração longitudinal e transversal.
A artroscopia foi iniciada pelo portal posterior, seguindo-se a avaliação articular, identificação das lesões associadas e classificação da lesão do tendão do subescapular propriamente dito (tabela 2 e figura 1).

Realizamos um portal ântero-superior para avaliação, reparo e tenotomia do tendão do bíceps (figura 2).

Avaliamos com uma lâmina de shaver de 5,5mm o tamanho do espaço subcoracóide e, quando observamos tamanho menor que 6,0mm, aproximadamente, realizamos a coracoplastia (figura 3).

O preparo do local da reinserção do tendão e a introdução das âncoras foram realizados pelo portal ântero-superior (figura 4).

Na sutura do tendão, quando realizada de maneira retrógrada, utilizamos o portal ântero-inferior; já na sutura com pinça “Caspari”, passamos o ponto utilizando o portal lateral acessório. Os nós foram dados pelo portal ântero-superior e lateral acessório (figuras 5 e 6).

Posteriormente à fixação do subescapular, realizamos a bursoscopia. Nesta etapa realizamos a tenodese da CLMBB (nos casos de tenotomia e tenodese – quatro pacientes) com âncoras e a acromioplastia, quando na presença de sinais de impacto subacromial associado a esporão ântero-inferior do acrômio (cinco pacientes).

RESULTADOS

Os pacientes foram reavaliados após período de 12 a 35 meses, com média de 17,25 meses. O grau de elevação anterior ativa pré-operatória foi de 20º a 175º, com média de 102º, enquanto o grau de elevação anterior pós-operatória (EAA pós) foi de 150º a 180º, com média de 175º. Observamos ganho na elevação anterior ativa média de 73º (p < 0,0001) (tabela 3).

A UCLA pré-operatória foi de 10 a 20 pontos, com média de 15,25 pontos e, no pós-operatório, foi observada variação de 15 a 35 pontos, com média de 31,66 pontos. O ganho médio do índice da UCLA entre pré e pós-operatório foi de 16 pontos (p < 0,0001), com 10 resultados excelentes, um bom e um mau. Dos resultados, 11 foram considerados satisfatórios (91,67%) e um insatisfatório (8,33%) (tabela 3).

Com relação ao questionário aplicado a cada paciente após a cirurgia, dos 12 pacientes que fizeram parte do grupo de estudo, um estava insatisfeito e não faria novamente a cirurgia. Este paciente apresentou índice da UCLA de 15 e persiste afastado do trabalho com mais de dois anos de pós-operatório e com problemas litigiosos.

O grupo de pacientes com lesão do terço superior do subescapular (seis casos) apresentou grau de elevação anterior média pós-operatória de 176º (160º-180º) e o grupo com lesão completa total de 173º (150º-180º). Não foi demonstrada diferença estatística significativa entre os grupos com lesão do terço superior e lesão completa (p = 0,57). O índice da UCLA pós-operatório dos pacientes com lesão do terço superior foi de 31 pontos (15-35) e do grupo com lesão completa total de 33 pontos (28-35), também sem diferença estatística significativa (p = 0,55) (tabela 4).

Como complicação, em um dos pacientes com tenotomia simples da CLMBB ocorreu a soltura do tendão do bíceps, evoluindo com abaulamento na face anterior do braço.

DISCUSSÃO

As lesões do tendão do subescapular são freqüentes e devem ser lembradas durante a avaliação do ombro doloroso. O comprometimento do pilar anterior após lesão completa do subescapular tem como conseqüência perda funcional importante, estando o tratamento cirúrgico indicado. Não temos número significativo de artigos no que se refere aos resultados do tratamento cirúrgico nas lesões isoladas, mas na maioria deles são satisfatórios(2-4).

Bennett publicou os resultados da sutura artroscópica de lesões isoladas do subescapular em oito pacientes com seguimento de dois anos; todos eles apresentaram melhora dos índices de avaliação do ombro e se encontravam satisfeitos com a cirurgia(7). Em nossa casuística, apenas um paciente não estava satisfeito e encontrava-se pior com o tratamento. O mesmo estava envolvido em problemas litigiosos.

Podemos observar que os pacientes com lesões do terço superior do tendão subescapular geralmente não cursam com os sinais e sintomas clássicos de insuficiência deste tendão, mas apresentam queixa de dor na região anterior do ombro e testes para avaliação da CLMBB, positivos. O “teste de Napoleão” é maneira bastante sensível para pesquisar este tipo de lesão(5). Classicamente, pode ser considerado negativo, intermediário e positivo. Geralmente, as lesões do terço superior classificam-se como intermediárias, ou seja, ocorre a flexão do punho de 30 a 60º durante a compressão abdominal.

O espaço entre o processo coracóide e o tubérculo menor é denominado intervalo coracoumeral. A estenose deste espaço tem sido interpretada como uma das causas de dor anterior do ombro e como etiologia das lesões do subescapular(9-10). Estudos de imagem e anatômicos mostram que, normalmente, este espaço é de 8,4 a 11mm(11-13). Lo et al definiram como estenose subcoracóide a condição em que este espaço encontra-se menor do que seis milímetros e sugerem o impacto subcoracóide como uma das etiologias das lesões do subescapular em conseqüência do mecanismo denominado de “efeito rolo compressor”(10).

Em nosso estudo, encontramos a diminuição deste espaço em quatro casos nos quais realizamos a coracoplastia através do intervalo rotador. A descompressão deste espaço facilita também a abordagem intra-operatória das lesões do subescapular; assim, na presença de estenose, consideramos importante a coracoplastia antes de iniciar a sutura do tendão.

A maioria das lesões com comprometimento do subescapular apresenta também comprometimento de outros tendões do manguito rotador, sendo a lesão isolada menos freqüente. Em nossa casuística, 31 lesões com comprometimento do subescapular, apenas 12 eram isoladas, sendo seis do terço superior e seis completas. No estudo de Bennett, de 47 lesões do subescapular, oito eram lesões isoladas, correspondendo a seis lesões completas e duas do terço superior(7).

Quando comparamos os resultados da sutura artroscópica do grupo com lesão do terço superior com o grupo com lesão completa, não observamos diferença estatística no que se refere ao grau de elevação anterior ativa e índice da UCLA pós-operatório. Consideramos importantes a pesquisa e a avaliação do subescapular para identificar lesões do terço superior e estas merecem ser abordadas da mesma maneira que as lesões completas.

A tendinite, a subluxação e a luxação da CLMBB comumente estão associadas às lesões do tendão do subescapular, podendo ser tratadas com tenotomia, desbridamento ou tenodese. Bennett defendeu a reconstrução do complexo ligamentar medial da CLMBB associada à sutura do subescapular sem tenotomia(7-8). Burkhart et al preferem realizar sempre a tenotomia e a tenodese, pois acreditam que a possibilidade de soltura da fixação da polia bicipital pode comprometer a fixação do subescapular(5). Dos 12 pacientes deste estudo, 11 apresentavam lesão da polia bicipital com instabilidade da CLMBB, necessitando tenotomia.

Destes, em sete casos realizamos a tenotomia pura e simples e, em quatro, a tenodese, sendo que, nos primeiros pacientes da série, utilizamos de rotina a tenotomia sem fixação e, no decorrer do estudo, passamos a realizar a tenodese com âncoras sempre quando tenotomizamos o bíceps, independente do grau de degeneração do mesmo ou da idade do paciente. Em um dos pacientes, não encontramos lesão da polia bicipital (instabilidade). Um dos pacientes submetidos à tenotomia sem tenodese da CLMBB evoluiu com migração distal do coto proximal necessitando de um segundo procedimento para tenodese da CLMBB através de miniincisão subpeitoral. Este paciente apresentou resultado excelente durante a evolução; esta complicação não comprometeu o reparo do subescapular.

Devido à proximidade de estruturas neurovasculares ao tendão do subescapular, alguns autores defendem a cirurgia aberta pelo acesso anterior nas lesões retraídas(6). Checchia et al apresentaram resultados satisfatórios utilizando a abordagem deltopeitoral no tratamento das lesões ântero-superiores (supra-espinal e subescapular), mostrando ser um acesso seguro(14). Outros autores defenderam a segurança da artroscopia, determinando alguns limites anatômicos para trabalhar nas proximidades do processo coracóide(15-16). Neste estudo, dois pacientes apresentavam retração importante do coto tendinoso do subescapular, necessitando liberação e mobilização do tendão para fixação; nenhum dos casos apresentou complicações.

Anteriormente utilizamos a técnica de sutura artroscópica das lesões do subescapular trabalhando pelos espaços articular e bursal(17). Nas lesões isoladas do subescapular, a visualização do tendão pelo espaço bursal é prejudicada devido à integridade do tendão do supra-espinal; assim, preferimos fazer a sutura destas lesões trabalhando pelo lado articular.

CONCLUSÕES

A sutura artroscópica das lesões do subescapular apresentou resultados satisfatórios em 91,67% dos casos, tanto para as lesões isoladas do terço superior quanto para as lesões completas. A instabilidade do bíceps foi comumente encontrada devido à lesão da polia medial secundaria à rotura do subescapular. A sutura artroscópica do subescapular foi possível mesmo nas lesões retraídas; demonstrou ser técnica segura, com número pequeno de complicações. As lesões completas do terço superior do subescapular são sintomáticas e devem ser tratadas como tal.

REFERÊNCIAS

• Lo IK, Parten PM, Burkhart SS. Combined subcoracoid and subacromial impingement in association with anterosuperior rotator cuff tears: An arthroscopic approach. Arthroscopy. 2003;19(10):1068-78.
• Gerber C, Krushnell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(3):389-94.
• Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(7):1015-23.
• Ticker JB, Warner JJ. Single-tendon tears of the rotator cuff. Evaluation and treatment of subscapularis tears and principles of treatment for supraspinatus tears. Orthop Clin North Am. 1997;28(10):99-116.
• Burkhart SS, Tehrany AM. Arthroscopic subscapularis tendon repair: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002;18(5):454-63.
• Esch JC, Bynum CK. Arthroscopic repair of subscapularis tendon ruptures. Sports Med Arthrosc. 2004;12(1):99-103.
• Bennett WF. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: a prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy. 2003;19(4):380-90.
• Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy: Arthroscopic appearance and incidence of “hidden” rotator interval lesions. Arthroscopy. 2001;17(2):173-80.
• Simoni M, Lech O. O tratamento cirúrgico da síndrome impacto idiopática no processo coracóide. Rev Bras Ortop. 2004;39(1/2):14-20.
• Lo IK, Burkhart SS. The etiology and assessment of subscapularis tendon tears: a case for subcoracoid impingement, the roller-wringer effect, and the TUFF lesions of the subscapularis. Arthroscopy. 2003;19(10):1142-50.
• Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R. The subcoracoid space: An anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 1987;(215):132-8.
• Friedman RJ, Bonutti PM, Genez B. Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region. Orthopedics. 1998;21(5):545-8.
• Nové-Josserand L, Boulahia A, Levigne C, Noel E, Walch G. Coraco-humeral space and rotator cuff tears. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1999;85(7):677-83.
• Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva LA, Mussi Filho S, Faria AC, Ribeiro Jr GFF. Tratamento cirúrgico das lesões extensas do manguito rotador pela via de acesso deltopeitoral. Rev Bras Ortop. 2003;38(5):252-60.
• Lo IK, Burkhart SS, Parten PM. Surgery about the coracoid: neurovascular structures at risk. Arthroscopy. 2004;20(6):591-5.
• Wright JM, Heavrin B, Hawkins RJ, Noonan T. Arthroscopic visualization of the subscapularis tendon. Arthroscopy. 2001;17(7):677-84.
• Balsini NE, Balsini N, Jacintho PM, Kochen L. Reparo artroscópico das lesões completas do tendão do músculo subescapular: abordagem combinada articular e bursal, apresentação da técnica e resultados preliminares. Rev Bras Ortop. 2005;40(10):582-89.
• Bennett WF. Arthroscopic repair of isolated subscapularis tears: A prospective cohort with 2 – to 4 – year follow-up. Arthroscopy. 2003;19(2):131-43.