fio-guia saindo acima do limite (fig 04)

Reconstrução do L.C.A com enxerto quádruplo do semitendinoso e do grácil

INTRODUÇÃO

A reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho utilizando-se o terço médio do tendão patelar e fixando-o ao fêmur e à tíbia com parafusos de interferência é método comprovadamente de bons resultados em todo o mundo nas mãos de muitos cirurgiões. A utilização da via endoscópica veio auxiliar, para muitos, a aplicação desse método. No entanto, dificuldades para sua implantação e falhas técnicas têm sido descritas durante os últimos anos(1,3,7,9).

O corte do enxerto pelo parafuso femoral, a ruptura da cortical posterior do fêmur, a posição divergente do parafuso femoral diminuindo a força de tensão do enxerto, a fratura da patela e a soltura do parafuso femoral com migração articular são algumas das complicações descritas.

Condromalácia pós-reconstrução é também fato evidente e pode ser em parte conseqüência de reabilitação mal conduzida, mas não há dúvida de que a extirpação de parte do mecanismo extensor com modificação da biomecânica do mesmo tem conseqüência direta sobre essa patologia. Além disso, existe ainda a dificuldade da realização da cirurgia de revisão do LCA, quando se tem material metálico implantado dentro do osso. A técnica do tendão patelar e parafuso de interferência via endoscópica tem sido por nós empregada e temos observado pessoalmente as complicações citadas desde julho de 1991.

Muitos cirurgiões de joelho têm preconizado o uso do enxerto múltiplo do mecanismo flexor para substituir o ligamento cruzado anterior. Em nosso país, Gomes & Marczyk(4) foram os precursores dessa técnica utilizando o semitendinoso duplo, fixando-o à tíbia e ao fêmur com tarugos ósseos. Thomas Rosenberg (comunicação pessoal, Orthopedic Specialty Hospital, Salt Lake City, Utah, outubro de 1994) utiliza o semitendinoso quádruplo e o fixa no fêmur com a placa Endobutton (Acufex Microsurgical, Inc., Mansfield, MA) e na tíbia com parafuso cortical de cabeça não cortante.

Lonnie E. Paulos (comunicação pessoal, Orthopedic Specialty Hospital, Salt Lake City, Utah, outubro de 1994) utiliza o semitendinoso duplo associado ao grácil duplo e os fixa no fêmur com o Mitek (Mitek Surgical Products, Inc., MA) e na tíbia com arruela denteada. Os meios de fixação utilizados por Rosenberg e Paulos são comprovadamente eficientes e vêm ao encontro da tendência moderna de bem estabilizar para liberar precocemente, porém têm no custo um fator inibidor de aplicação da técnica. Procurando adequar a utilização do mecanismo flexor do joelho como enxerto para o LCA, com a diminuição do custo do material de fixação em mais de 90% em relação à técnica de Rosenberg e Paulos, temos empregado o semitendinoso e o grácil (enxerto quádruplo) fixando-os ao fêmur com placa de um furo de 10x10mm e à tíbia com placa também de um furo, de 20x10mm.

MATERIAL E MÉTODOS

Descrição da técnica:
Inicia-se a cirurgia pela avaliação artroscópica da articulação, corrigindo-se a lesão meniscal ou outra e comprovandose a ruptura do LCA. Em seguida, via aberta, faz-se incisão de 4cm, centrada a 1,5cm da inserção distal do semitendinoso e do grácil (fig. 1), reparo firme dos mesmos, desinserção da tíbia e extirpação com instrumental apropriado (tendon stripper), que pode ser adaptado de tubo metálico de aspiração longo (fig. 2).

três incisões necessárias (fig 01)

enxerto e instrumental cirúrgico (fig 02)O auxiliar prepara o enxerto suturando juntos os extremos dos quatro feixes (dois do semitendinoso e dois do grácil), com múltiplos pontos trançados, avançando 4cm sobre os tendões com fio Ethibond n º 5, de modo que a su-tura termine com seis fios em cada extremo (fig. 3).

instrumental simples e prático para conteção (fig 03)

O cirurgião realiza a segunda incisão de 3cm, ântero-medial, para acesso à tíbia, a mais ou menos 1,0cm do tendão patelar (fig. 1), de modo a adaptar o guia tibial (Protac Tibial Guide, Acufex Microsurgical, Inc., ou outro), posicionando em 50º, joelho fletido a 90º. É realizada a passagem do fio-guia de 2,4mm, que deve sair intra-articularmente, sob controle artroscópico, dentro da metade posterior da inserção natural do LCA, 7mm anterior à margem anterior da inserção tibial do ligamento cruzado posterior(8).

Em seguida, é passada broca canulada de 7mm, diâmetro médio do “charuto” tendinoso que será utilizado como enxerto (o tendão patelar tem, em média, 4mm de espessura). Recomenda-se preservar o coto do LCA, que neste momento funciona como tampão, evitando extravasamento excessivo de líquido pelo túnel tibial. No fêmur, é realizada a condiloplastia e marcado o ponto para perfuração do túnel femoral a 4mm do ponto over the top (broca de 7mm, sobra meio milímetro de cortical femoral posterior), na posição 1 hora/11 horas, tendo-se o cuidado de posicionar o joelho a 100º no momento da passagem do fio-guia longo (de 38cm), o que evita que o mesmo saia intra-articularmente dentro da bolsa suprapatelar (fig. 4) (a colocação da placa dentro da bolsa ocasiona sinovite duradoura).

fio-guia saindo acima do limite (fig 04)

O fêmur é então perfurado até a sua cortical proximal. Sob orientação do fio-guia, faz-se pequena incisão de 2,0cm na região ântero-lateral da coxa (fig. 1), o suficiente para divulsão muscular e introdução do dedo indicador do cirurgião. Com o túnel tibial e femoral perfurados, efetuam-se duas medidas importantes, sendo a primeira do comprimento do túnel femoral e a segunda do comprimento total do leito do enxerto (fig. 5).

deve ser medido o comprimento do túnel femoral (fig 05)A medida é tirada com medidor apropriado da Acufex ou com fio de Kirschner longo, adaptado e dobrado na ponta, marcado de 1 em 1cm. É importante que o comprimento do enxerto não exceda o comprimento de seu futuro leito. Aplicando-se a técnica correta, perfurando-se o fêmur fletido a 100º, com saída do túnel acima da bolsa suprapatelar, o comprimento médio do leito é de 15cm, enquanto que o enxerto mede, em média, 12cm (fig. 2). Deve-se deixar espaço livre em cada extremo, para que se possa efetuar a tensão necessária no momento da fixação final (fig. 6).

comprimento total maximo do enxerto (fig 06)

A seguir, chega-se ao momento adequado para extirpar o coto do LCA da região anterior e medial do túnel tibial, para se evitar a formação de fibrose (cyclops). O enxerto é então passado de distal para proximal com auxílio do fio-guia longo e faz-se o mesmo emergir da incisão de 2,0cm na região ânterolateral da coxa, para amarrá-lo na placa femoral (figs. 7, 8 e 9).

emergência proximal do enxerto (fig 07)detalhe da emergência proximal (fig 08)detalhe da placa femoral (fig 09)

Este é o momento mais importante da cirurgia e para bem se implantar o enxerto utilizam-se as medidas já obtidas da seguinte maneira: 1) comprimento do leito, menos comprimento do enxerto, igual a espaço livre total; 2) destinam-se dois terços do espaço livre total para o túnel femoral e tem-se a distância exata da amarração do enxerto à placa femoral (fig. 10).

comprimento total do leito (fig 10)

Distribuímos dessa maneira o enxerto dentro de seu leito, impedindo que ele ultrapasse o túnel femoral e tibial. Em seguida à amarração dos seis fios de Ethibond nº 5 à placa femoral, faz-se tração distal pelo fio tibial, até que a placa encoste no fêmur; com o dedo indicador, providencia-se sua melhor adaptação sobre a cortical femoral (fig. 11).

ajuste final da placa femoral e tibial (fig 11)

É necessário fazer emergir o enxerto proximalmente porque, ao contrário de outras técnicas, a placa não passa de distal para proximal pelo túnel tibial e femoral, por ter diâmetro maior que o túnel (10mm para 7mm). A pequena incisão ântero-lateral na coxa é o preço que se paga por não se usar o Endobutton ou o Mitek, materiais sofisticados e de alto custo pós-importação. Na avaliação final, faz-se economia de mais de 90% sobre o preço do material de fixação.

O rebordo cortante dos forames tibial e femoral deve ser desgastado com lima, porque a placa é tracionada no sentido diagonal e não no ântero-posterior; dessa maneira, o fio é pressionado contra o rebordo ósseo distal no fêmur e proximal na tíbia e pode sofrer esgarçamento. Finalmente, procede-se à fixação do enxerto à placa tibial também de um furo, com 20x10mm. Com o joelho em extensão, faz-se a amarração com a tensão necessária.

Em nossa experiência com placa de dois furos, observamos secção do fio no momento da amarração final sob tensão. Na hora do puxa para cá e para lá, para se conseguir o melhor aperto do nó, o fio sofre muita compressão; mesmo que os furos sejam bem polidos, não cortantes ou próximos, um ou dois fios do Ethibond tendem a se romper.

O nó utilizado para a fixação do Ethibond à placa de um furo faz a mesma correr contra a superfície da tíbia, permitindo a tensão apropriada do enxerto (fig. 12). A placa se ajusta bem à região ântero-medial da tíbia, permanecendo em senti-do diagonal. Por via artroscópica, observa-se a posição do enxerto dentro da articulação (o mesmo deve correr sem qualquer atrito na flexão e extensão).

detalhes da amarração do ethibond (fig 12)

Lavam-se e suturam-se as partes moles pós-hemostasia (fig. 13). Não é necessário drenar. A imobilização do joelho é feita em aparelho (brace) e o paciente recebe alta com seis horas de pós-operatório.

final da cirurgia (fig 13)A reabilitação é iniciada já na sala de recuperação; a retirada de pontos e da imobilização é feita no 10º dia; o apoio é parcial desde que tolerado, a partir do 2º dia PO até quatro semanas.

Detalhes da técnica:

  • 1) Artroscopia;
  • 2) Enxerto quádruplo do mecanismo flexor do joelho;
  • 3) Túnel femoral passando a 0,5mm da cortical femoral posterior;
  • 4) Perfuração do túnel femoral com o joelho a 100º, para evitar saída intra-articular;
  • 5) Medida do comprimento do túnel femoral e do comprimento total do leito;
  • 6) Incisão de 2,0cm ântero-lateral à coxa;
  • 7) O enxerto emerge de distal para proximal pela incisão na coxa;
  • 8) Placa femoral de um furo 12x10x1mm amarrada ao enxerto;
  • 9) Distância do enxerto à placa femoral igual a 2/3 do espaço livre total (CL-CE = EL);
  • 10) Retorno do fio tibial pela incisão na tíbia e do enxerto pela incisão na coxa;
  • 11) Amarração à placa tibial também de um furo com 20x10x1mm com nó de correr;
  • 12) Liberação precoce para reabilitação.

DISCUSSÃO

A técnica de reconstrução do LCA com uso de enxerto do semitendinoso duplo e do grácil duplo, com fixação com dupla placa no fêmur e na tíbia, tem-se mostrado eficaz e temo-la utilizado há 11 meses em nossa clínica. Dezoito pacientes já foram assim operados. A técnica permite emprego de material acessível para fixação do enxerto, com diminuição acentuada do custo. Segundo nossa avaliação, a técnica é simples e diminui os tempos de cirurgia e de garroteamento. Assim que se realiza a perfuração do túnel femoral, pode-se abrir o manguito pneumático. Os tempos subseqüentes podem ser realizados sem o auxílio do mesmo, até a avaliação final da posição do enxerto na região intercondiliana. Com esta técnica, não existem episódios de fraturas, de corte de enxerto e não se aumenta a pressão sobre a patela, porque não há interferência direta no mecanismo extensor. O tensionamento do enxerto é feito de acordo com o critério do cirurgião e não se corre o risco de perda de tensão, pois se tem o nó final sob controle.

Com o túnel tibial localizado no canto posterior da inserção original do LCA, a posição do túnel femoral pela sua localização bem posterior é a mais isométrica possível e confiável, mesmo que não se use o isômetro. Caso ocorra a perfuração da cortical femoral posterior, a cirurgia não fica invalidada. O enxerto ainda assim ficará bem posicionado, porque independe da integridade desta para sua fixação. A presença do enxerto ocupando grande parte, tanto do túnel femoral como do tibial, assegura fixação biológica confiável.

Se for necessária uma revisão da cirurgia, a técnica a per-mite sem dificuldades, pois não permanece nenhum material metálico de difícil retirada na intimidade óssea. Para quem já utiliza o sistema de cirurgia ambulatorial para reconstrução do LCA, esta técnica se torna ainda mais adequada, pela diminuição ainda maior da agressão cirúrgica, do sangramento e da dor(2,5).

Estudo comparativo entre reconstrução do LCA com tendão patelar e parafuso de interferência e tendão quádruplo do semitendinoso e do grácil e dupla placa deve ser realizado.

autores: NISO BALSINI, NISO EDUARDO BALSINI

REFERÊNCIAS

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  • Balsini, N.: Cirurgia ambulatorial no Centro de Ortopedia e Fraturas de Joinville. Experiência pessoal de três anos na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Rev Bras Ortop 30: 274-278, 1995.
  • Cohen, M., Abdalla, R.J., Carneiro Filho, M., Queiroz, A.A.B. & Ferreira Filho, F.S.: Complicações da reconstrução intra-articular com tendão patelar. Relato preliminar. Rev Bras Ortop 27: 245-248, 1992.
  • Gomes, J.L.E. & Marczyk, L.R.S.: Reconstrução dos ligamentos cruzados do joelho com o tendão duplo do semitendinoso. Rev Bras Ortop 16: 128-132, 1981.
  • Kao, J.T., Giangerne, C.E., Singer, G. & Martin, S.: A comparison of outpatient and inpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Arthroscopy 11: 152-156, 1995.
  • Loutzenheiser, T.D., Harryman, D.T.,Yung, S.W., France, M.P. & Sidles, J.A.: Optimizing arthroscopic knots. Arthroscopy 11: 199-206, 1995.
  • Matthews, L.S. & Soffer, S.R.: Pitfalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction. A brief report. Arthroscopy 5: 225-226, 1989.
  • Morgan, D.C., Kalman, V.R. & Grawl, D.M.: Definitive landmarks for reproducible tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 11: 275-287, 1995.
  • Ouweleen, K.M. & McElray, J.J.: A unique complication following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 11: 225228, 1995.
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